A utilização de dispositivos médicos é parte central da assistência em unidades de terapia intensiva (UTI), sendo fundamental tanto para monitorização quanto para administração de terapias. No entanto, esse ambiente altamente tecnológico também está associado a riscos relacionados ao uso inadequado desses dispositivos.
Um estudo recente publicado no Japan Journal of Nursing Science investigou a ocorrência de eventos de quase erro (near miss) relacionados ao uso de dispositivos médicos em UTI, com o objetivo de identificar suas principais causas e contribuir para estratégias de prevenção.
O que são near miss e por que são importantes
Eventos de “near miss” são situações em que um erro ocorre, mas não resulta em dano ao paciente. Apesar de não causarem consequências clínicas imediatas, esses eventos são considerados importantes indicadores de risco.
Segundo o estudo, a análise desses eventos permite identificar falhas no sistema antes que elas resultem em eventos adversos mais graves. Esse conceito se baseia na ideia de que erros sem dano ocorrem com muito mais frequência do que aqueles que geram prejuízo clínico, funcionando como sinais de alerta para o sistema assistencial.
O que o estudo avaliou
A pesquisa foi conduzida em uma UTI de um hospital de referência, envolvendo 60 profissionais de enfermagem que utilizam dispositivos médicos na prática diária.
Foram analisados cinco tipos de dispositivos amplamente utilizados:
- monitores de saturação (SpO₂)
- monitores de eletrocardiograma
- Bomba de infusão contínua
- leitos hospitalares
Os participantes relataram a frequência de near miss ao longo de um ano, e as causas desses eventos foram analisadas por meio do diagrama de Ishikawa, uma ferramenta utilizada para identificar causas raiz de problemas.
Principais achados
O estudo identificou que eventos de quase erro são relativamente frequentes no ambiente de terapia intensiva.
Cada profissional relatou, em média, 2,11 eventos por dispositivo ao ano, sendo mais frequentes nos sistemas de infusão intravenosa.
Além disso, foi observada uma correlação positiva entre tempo de experiência profissional e número de eventos reportados, possivelmente relacionada à maior capacidade de reconhecimento desses eventos por profissionais mais experientes.
Principais causas identificadas
A análise das causas revelou que os erros não estão associados apenas ao uso incorreto do dispositivo, mas sim a um conjunto de fatores interligados.
Os fatores foram organizados em quatro grandes categorias:
1. Ambiente de trabalho
Foi o principal fator associado aos eventos.
Os principais problemas identificados incluem:
- alta carga de pacientes por profissional
- número insuficiente de profissionais de apoio
- organização inadequada do ambiente
A sobrecarga assistencial aparece como um dos elementos mais críticos para a ocorrência de erros.
2. Fatores individuais
Entre os fatores pessoais, destacou-se:
- fadiga física e mental
- dificuldade de concentração
- limitação para executar múltiplas tarefas simultaneamente
A fadiga, especialmente associada a jornadas prolongadas e trabalho em turnos, foi um dos fatores mais relevantes.
3. Usabilidade dos dispositivos
Questões relacionadas aos equipamentos também tiveram impacto significativo:
- falhas frequentes nos dispositivos
- dificuldades na interpretação de alarmes
- problemas de design e interface
Equipamentos antigos ou com sistemas pouco intuitivos contribuem diretamente para a ocorrência de erros.
4. Comunicação e educação
Outro ponto identificado foi a limitação em processos institucionais:
- programas de treinamento insuficientes
- falhas na comunicação entre equipes
- ausência de padronização de condutas
A falta de treinamento estruturado para uso dos dispositivos foi um fator recorrente.
Análise por tipo de dispositivo
A avaliação detalhada mostrou diferenças importantes entre os dispositivos:
- Monitores (SpO₂ e ECG): falhas relacionadas ao desprendimento de sensores
- Sistemas intravenosos: dificuldade de manejo diante de múltiplas linhas
- Bombas de infusão: problemas com alarmes e equipamentos desatualizados
Esses achados reforçam que os riscos variam conforme o tipo de tecnologia utilizada e suas características operacionais.
Interpretação dos resultados
O estudo evidencia que os erros relacionados a dispositivos médicos não podem ser atribuídos exclusivamente ao fator humano. Pelo contrário, eles resultam de uma interação complexa entre:
- condições de trabalho
- características dos equipamentos
- processos institucionais
- fatores individuais
Esse entendimento reforça a necessidade de abordagens sistêmicas para prevenção de eventos adversos.
Implicações para a prática hospitalar
Os resultados apontam algumas estratégias relevantes para redução de riscos:
- melhoria da relação profissional-paciente
- revisão e atualização de equipamentos
- implementação de programas estruturados de treinamento
- fortalecimento da cultura de segurança
Além disso, o incentivo à notificação de near miss pode contribuir para a identificação precoce de falhas e aprimoramento contínuo dos processos assistenciais.
O papel do farmacêutico clínico
Embora o estudo tenha foco na equipe de enfermagem, os achados têm relação direta com a prática farmacêutica hospitalar.
O farmacêutico clínico pode atuar em diversas frentes:
- Avaliação da segurança no uso de dispositivos relacionados à administração de medicamentos, especialmente bombas de infusão contínua (BIC), com foco na prevenção de near miss, por meio da padronização de soluções de sedativos, analgésicos e drogas vasoativas.
- Participação em programas de educação continuada
- análise de eventos relacionados a tecnologias em saúde
- integração em equipes multidisciplinares de segurança do paciente
Essa atuação é especialmente relevante em ambientes críticos, onde a complexidade assistencial é maior.
Conclusão
A análise de eventos de quase erro relacionados ao uso de dispositivos médicos revela que a segurança do paciente na UTI depende de múltiplos fatores, que vão além da execução técnica.
Os resultados do estudo destacam a importância de intervenções estruturais, educacionais e tecnológicas para reduzir riscos e melhorar a qualidade da assistência. A abordagem baseada em causas raiz, como o uso do diagrama de Ishikawa, mostra-se uma ferramenta útil para compreender e prevenir erros no ambiente hospitalar
Acesse o artigo através do link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12434650/pdf/JJNS-22-e70024.pdf
