A terapia renal substitutiva (TRS) é frequentemente necessária em pacientes críticos internados em unidades de terapia intensiva (UTI), especialmente diante da alta incidência de lesão renal aguda nesse cenário. Estima-se que até 50% dos pacientes críticos desenvolvam algum grau de disfunção renal, sendo uma parcela significativa submetida à hemodiálise durante a internação.
Embora essencial para o suporte metabólico e hemodinâmico, a realização da hemodiálise na UTI está associada a uma série de complicações clínicas que exigem monitorização contínua e atuação integrada da equipe multiprofissional.
Complexidade da terapia renal substitutiva em pacientes críticos
Diferentemente do ambiente ambulatorial, a hemodiálise em UTI ocorre em pacientes frequentemente instáveis, em uso de suporte vasopressor, ventilação mecânica e múltiplos dispositivos invasivos.
Nesse contexto, a TRS pode ser realizada por diferentes modalidades, como:
- hemodiálise intermitente
- diálise lenta de baixa eficiência (SLED)
- terapias contínuas (CRRT)
A escolha da modalidade depende principalmente da estabilidade hemodinâmica do paciente, sendo as terapias contínuas geralmente indicadas para casos mais instáveis.
Essa complexidade aumenta o risco de intercorrências durante o procedimento, tornando essencial a vigilância constante ao longo de toda a terapia.
Principais complicações associadas à hemodiálise na UTI
O documento destaca que as complicações podem ser classificadas em diferentes categorias, sendo as hemodinâmicas as mais frequentes e clinicamente relevantes.
Instabilidade hemodinâmica e hipotensão intradialítica
A hipotensão intradialítica é a complicação mais comum, com prevalência que pode variar de 36% a 75% das sessões.
Esse evento está frequentemente relacionado à remoção excessiva de volume durante a ultrafiltração, especialmente em pacientes com reserva cardiovascular limitada ou já instáveis hemodinamicamente. Pequenas variações no volume intravascular podem desencadear quedas significativas da pressão arterial.
Arritmias e eventos cardiovasculares
Alterações eletrolíticas e instabilidade hemodinâmica podem levar ao surgimento de arritmias cardíacas durante a diálise. Em situações mais graves, podem evoluir para parada cardiorrespiratória, considerada a complicação mais crítica do procedimento.
Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos
A hemodiálise pode provocar alterações importantes nos níveis de eletrólitos, como potássio e cálcio, além de impactar o equilíbrio ácido-base.
Outro ponto relevante é o controle glicêmico, que pode ser afetado durante o procedimento, aumentando o risco tanto de hipoglicemia quanto de hiperglicemia em pacientes críticos.
Complicações relacionadas ao circuito extracorpóreo
Problemas técnicos também são frequentes, incluindo:
- coagulação do circuito
- presença de bolhas de ar
- falhas no fluxo sanguíneo
Esses eventos podem comprometer a eficácia da terapia e, em alguns casos, impedir o retorno do sangue ao paciente.
Infecções relacionadas ao cateter
As infecções associadas ao cateter venoso central representam uma das complicações mais relevantes, com impacto direto na morbimortalidade.
Os principais agentes envolvidos incluem bactérias multirresistentes e espécies fúngicas, o que torna o manejo ainda mais desafiador.
Impacto da terapia na farmacoterapia
Um aspecto frequentemente subestimado é o impacto da TRS na farmacocinética de medicamentos.
O processo dialítico pode promover a remoção de fármacos por difusão, convecção ou adsorção no filtro, reduzindo suas concentrações plasmáticas. Isso pode resultar em:
- subdosagem
- falha terapêutica
- necessidade de ajustes individualizados de dose
Esse cenário reforça a importância da atuação do farmacêutico clínico na avaliação e ajuste da terapia medicamentosa durante a diálise.
Fatores que aumentam o risco de complicações
O risco de eventos adversos durante a hemodiálise na UTI está associado a múltiplos fatores, incluindo:
- condições clínicas do paciente (sepse, instabilidade hemodinâmica, doenças cardiovasculares)
- características do procedimento (remoção rápida de volume, desequilíbrios eletrolíticos)
- fatores relacionados ao circuito extracorpóreo
Além disso, falhas na monitorização contínua e na comunicação entre equipes também contribuem significativamente para a ocorrência de complicações.
Estratégias para prevenção e segurança
O documento enfatiza a importância da implementação de medidas estruturadas para reduzir riscos e melhorar a segurança do paciente.
Entre as principais estratégias destacam-se:
- avaliação hemodinâmica individualizada antes da diálise
- monitorização contínua de sinais vitais durante todo o procedimento
- ajuste adequado da taxa de ultrafiltração
- uso de protocolos para manejo de complicações
- comunicação efetiva entre equipes multiprofissionais
A utilização de checklists pré-diálise e protocolos institucionais padronizados também contribui para a redução de eventos adversos.
O papel da enfermagem e da equipe multiprofissional
A nota técnica destaca que a enfermagem possui papel central na condução segura da TRS, sendo responsável pela monitorização contínua, identificação precoce de complicações e execução de intervenções imediatas.
Além disso, a integração com médicos intensivistas, nefrologistas e farmacêuticos é fundamental para garantir uma abordagem segura e eficiente.
A sobrecarga de trabalho e a inadequação do dimensionamento de equipe também são apontadas como fatores que impactam diretamente a segurança do paciente.
Inovações e suporte tecnológico
O avanço tecnológico tem contribuído para melhorar a segurança da TRS, com destaque para:
- sistemas de monitorização remota
- integração com prontuários eletrônicos
- uso de inteligência artificial para prever complicações
- ultrassom à beira-leito (POCUS) para avaliação hemodinâmica
Essas ferramentas auxiliam na tomada de decisão clínica e permitem intervenções mais precoces e individualizadas.
Conclusão
A hemodiálise em pacientes críticos é um procedimento complexo, associado a múltiplos riscos que exigem monitorização contínua e atuação qualificada da equipe multiprofissional.
As evidências destacam que a adoção de protocolos assistenciais, a capacitação contínua e a integração entre profissionais são fundamentais para reduzir complicações e melhorar a segurança do paciente na UTI.
A atuação estruturada e vigilante ao longo de todo o processo dialítico é determinante para garantir a eficácia da terapia e minimizar eventos adversos
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