Sedação em UTI nunca foi uma escolha simples. Cada medicamento carrega um perfil de benefícios e riscos que se manifesta de forma diferente dependendo do paciente, da doença de base, do tempo de internação e dos objetivos clínicos do momento. O propofol é um dos sedativos mais utilizados em terapia intensiva no mundo: tem início de ação rápido, recuperação previsível e vasta experiência acumulada. Mas também tem efeitos conhecidos sobre a pressão arterial, sobre o metabolismo lipídico e, em alguns cenários, sobre o risco de delirium, que não podem ser ignorados em pacientes críticos.
É nesse contexto que o remimazolam continua sendo investigado como alternativa. Um estudo randomizado prospectivo publicado no Annals of Intensive Care avaliou o uso do remimazolam tosilato para sedação durante procedimentos em pacientes de UTI já intubados e em ventilação mecânica invasiva, comparando-o com propofol em desfechos que vão além da eficácia sedativa: estabilidade hemodinâmica, função hepática, perfil lipídico, incidência de delirium e custos de sedação.
Por que a sedação em UTI exige um olhar mais amplo
É fácil avaliar um sedativo pelo quanto ele seda. O que é mais difícil, e mais relevante clinicamente, consiste em compreender os demais efeitos que ocorrem simultaneamente ao processo de sedação.
O propofol é um derivado fenólico com metabolismo hepático e renal. Em infusões prolongadas, pode causar acúmulo de lipídios no organismo e levar à dislipidemia, o que é especialmente problemático em pacientes críticos que já têm metabolismo comprometido. Além disso, seus efeitos vasodilatadores e de depressão miocárdica podem reduzir significativamente a pressão arterial média, o que representa um risco concreto em pacientes com instabilidade hemodinâmica, que são exatamente os pacientes mais comuns em UTI. Deve-se ainda considerar a síndrome da infusão de propofol (PRIS), caracterizada por acidose metabólica, rabdomiólise, insuficiência cardíaca e disfunção multissistêmica, que embora rara, constitui uma complicação grave associada ao uso prolongado deste sedativo.
O midazolam, outro sedativo amplamente usado, acumula metabólitos ativos em sedações prolongadas, prolonga o tempo de ventilação mecânica e está associado a maior risco de delirium. Diante dessas limitações, há uma busca crescente por alternativas com menor impacto hemodinâmico, melhor perfil metabólico e menor toxicidade orgânica.
O remimazolam surge nesse cenário como um benzodiazepínico de ação ultrarrápida, com farmacocinética distinta: é metabolizado por carboxilesterases teciduais em metabólito inativo, sem depender da função hepática para sua inativação. O metabólito é posteriormente excretado pelos rins, sem acúmulo em infusões prolongadas, e o fármaco demonstra perfil hemodinâmico mais estável em comparação aos sedativos tradicionais.
Como o estudo foi conduzido
O estudo incluiu 80 pacientes adultos internados em UTI em uso de intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva, randomizados em dois grupos: 40 pacientes receberam propofol (grupo controle) e 40 pacientes receberam remimazolam tosilato (grupo experimental), sob o mesmo protocolo de analgesia com remifentanil. O objetivo do sedativo em ambos os grupos era manter o paciente com escore RASS entre -2 e 0, ou seja, sedação leve a moderada.
Os pesquisadores acompanharam os pacientes nos dias 0, 1, 4 e 7, monitorando sinais vitais, função hepática, função renal, perfil lipídico, lactato e marcadores inflamatórios. O delirium foi avaliado diariamente pelo CAM-ICU. Os custos de sedação e as doses diárias médias também foram registrados.
O desfecho primário foi o efeito hemodinâmico, medido pela pressão arterial média (PAM). Os desfechos secundários incluíram segurança do medicamento, reações adversas, prognóstico de curto prazo e benefício econômico.
Os resultados que chamam atenção
O primeiro achado relevante foi hemodinâmico. Nos dias 4 e 7, a pressão arterial média foi significativamente maior no grupo remimazolam do que no grupo propofol, o que significa que o remimazolam manteve o paciente com pressão mais estável ao longo do tempo. A incidência de queda da pressão arterial média em relação ao valor de admissão foi de 92,6% no grupo propofol contra 66,7% no grupo remimazolam no quarto dia, e de 92,9% contra 45,5% no sétimo dia. Em uma UTI, onde hipotensão pode desencadear lesão orgânica e aumentar a necessidade de vasopressores, essa diferença é clinicamente significativa.
O segundo achado relevante foi a incidência de delirium. No grupo propofol, 55% dos pacientes desenvolveram delirium; no grupo remimazolam, esse número caiu para 27,5%, uma diferença estatisticamente significativa. O delirium em UTI não é um evento menor: está associado a maior tempo de ventilação mecânica, maior duração de internação, aumento dos custos hospitalares e piora do prognóstico cognitivo a longo prazo. Uma redução dessa magnitude, se confirmada em estudos maiores, teria implicações práticas relevantes para a escolha do sedativo em pacientes de risco.
Em relação à função hepática, o grupo remimazolam apresentou menor variação da AST no sétimo dia, sugerindo menor impacto sobre o parênquima hepático. Os níveis de ALT e a função renal não diferiram significativamente entre os grupos.
No perfil lipídico, os triglicerídeos foram significativamente menores no grupo remimazolam nos dias 4 e 7, e o LDL também apresentou queda mais favorável no sétimo dia. O propofol é uma emulsão lipídica e seu uso prolongado contribui para a dislipidemia, especialmente em pacientes críticos com metabolismo já alterado. O remimazolam, por não carregar essa carga lipídica em sua formulação, demonstrou comportamento mais favorável nesse aspecto.
Um dado que merece destaque prático: os custos de sedação e as doses diárias médias foram significativamente menores no grupo remimazolam. Isso é relevante porque o argumento do custo mais elevado do remimazolam em relação a sedativos mais antigos precisa ser avaliado no contexto do consumo total e dos custos associados a complicações como delirium e hipotensão.
Não houve diferenças significativas entre os grupos em tempo de ventilação mecânica, tempo de intubação, mortalidade em 20 dias ou tempo de internação na UTI.
O que esses achados significam para quem trabalha na UTI
Dois pontos merecem reflexão particular.
O primeiro é a estabilidade hemodinâmica. Pacientes críticos em UTI frequentemente chegam ao leito com pressão já comprometida, em uso de vasopressores ou com reserva cardiovascular reduzida. Escolher um sedativo que contribui para quedas adicionais de pressão é um risco que precisa ser ponderado caso a caso. O perfil hemodinâmico mais estável do remimazolam, demonstrado de forma consistente ao longo dos dias de observação, é uma vantagem clínica real nesses cenários.
O segundo ponto é o delirium. A sedação é um dos fatores modificáveis associados ao risco de delirium em UTI, e o tipo de sedativo usado importa. O propofol, apesar de associado a menor risco de delirium do que os benzodiazepínicos clássicos em alguns estudos, ainda mostrou incidência expressiva neste trabalho. A redução observada com remimazolam aponta para um mecanismo de ação que, embora também benzodiazepínico, parece ter menor impacto sobre o sistema nervoso central em termos de confusão e agitação. Esse é um campo ainda em construção, mas os dados preliminares são relevantes.
Para o farmacêutico de UTI, o conhecimento desse perfil é fundamental tanto para contribuir nas discussões sobre escolha do sedativo quanto para monitorar os pacientes em uso dessas drogas. Identificar precocemente sinais de dislipidemia induzida por propofol, acompanhar os níveis pressóricos em pacientes em sedação e participar da avaliação do risco de delirium são atividades que fazem parte de uma atuação clínica qualificada na terapia intensiva.
Limitações do estudo
O estudo tem limitações importantes. A amostra é pequena, com 40 pacientes por grupo, o que reduz o poder estatístico e a possibilidade de detectar diferenças em desfechos menos frequentes. O cegamento não foi completo, já que os profissionais da equipe tinham conhecimento do medicamento utilizado. A avaliação de delirium foi iniciada após a admissão na UTI, sem linha de base cognitiva prévia, o que pode ter introduzido viés. E o estudo foi realizado em um único centro, o que limita a generalização.
Os próprios autores reconhecem que ensaios maiores e multicêntricos são necessários para confirmar os achados e definir com mais precisão o lugar do remimazolam na sedação de longa duração em pacientes críticos.
Conclusão
Este estudo adiciona uma perspectiva importante ao debate crescente sobre remimazolam em UTI. Comparado ao propofol em sedação durante procedimentos, o remimazolam demonstrou maior estabilidade hemodinâmica, menor incidência de delirium, melhor perfil lipídico e impacto possivelmente menor sobre a função hepática, sem diferenças nos desfechos de prognóstico de curto prazo.
O remimazolam ainda está nos estágios iniciais de incorporação à prática de terapia intensiva, e a evidência disponível é ainda limitada em escala. Mas os resultados acumulados, incluindo este estudo, apontam de forma consistente para um sedativo com vantagens reais em pacientes críticos com instabilidade hemodinâmica, risco de dislipidemia ou vulnerabilidade ao delirium. Acompanhar esse campo à medida que novos estudos surgem é parte do papel do farmacêutico que atua com seriedade em cuidados críticos.
Acesse o artigo completo através do link: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2110582025000226
