O Novembro Azul é tradicionalmente associado às ações de conscientização, prevenção e diagnóstico precoce do câncer de próstata. Entretanto, para os profissionais que atuam na farmácia hospitalar e clínica, esse período também representa uma oportunidade de discutir um aspecto que nem sempre recebe a devida atenção: após o diagnóstico, a seleção entre as diferentes opções terapêuticas para o câncer de próstata avançado envolve questões de segurança que vão além da comparação de eficácia entre os tratamentos. Um estudo publicado na PLOS One, com dados de vida real do sistema de farmacovigilância da FDA, trouxe evidência robusta de que cada inibidor da via do receptor androgênico tem uma assinatura própria de efeitos adversos, e essa informação muda a forma como a equipe multiprofissional deveria pensar a individualização do tratamento.
Um câncer que recorre em um terço dos casos
O câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais frequentemente diagnosticado entre os homens em todo o mundo. Embora a maioria dos pacientes seja diagnosticada em estágios localizados da doença, uma parcela evolui com recorrência após tratamentos com intenção curativa, como a prostatectomia radical e a radioterapia. Nesse cenário, os inibidores da via do receptor androgênico de segunda geração, enzalutamida, apalutamida, darolutamida e abiraterona, tornaram-se opções terapêuticas centrais em diferentes estágios da doença, com evidência robusta de ensaios clínicos como ARCHES, ENZAMET, TITAN, SPARTAN, PROSPER e ARAMIS sustentando ganhos relevantes de sobrevida global, sobrevida livre de progressão e qualidade de vida.
O problema é que, apesar dessa base sólida de eficácia construída em estudos randomizados, sempre existiu uma lacuna relevante de evidência comparativa sobre o perfil de segurança entre esses quatro medicamentos, já que estudos de comparação direta cabeça a cabeça entre eles praticamente não existem.
O desenho do estudo
Pesquisadores sul-coreanos de instituições como a Yonsei University College of Medicine e a Konyang University analisaram dados do FAERS (Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System), o sistema de notificação voluntária de eventos adversos da agência regulatória americana, coletados entre abril de 2014 e abril de 2024. Ao todo, foram identificados 107.582 eventos adversos relatados por 44.856 pacientes tratados com os quatro medicamentos, organizados em cinco grupos de tratamento: enzalutamida, apalutamida, darolutamida, abiraterona, e a combinação de abiraterona com enzalutamida.
A métrica utilizada para identificar sinais de risco foi a razão de relato proporcional (PRR, na sigla em inglês), que compara a frequência de um evento adverso específico associado a um medicamento com a frequência esperada caso não houvesse associação alguma. Valores de PRR iguais ou superiores a 2 são considerados sinais que superam o ruído de fundo esperado em bases de notificação espontânea.
Cada medicamento, um padrão diferente de reação adversa
Os resultados confirmam o que a prática clínica já intuía, mas agora com respaldo estatístico robusto em larga escala. A enzalutamida apresentou maior proporção de eventos oftalmológicos e otorrinolaringológicos, neurológicos centrais e musculoesqueléticos. A apalutamida se destacou por eventos cutâneos, infecciosos e endócrinos, com um achado particularmente expressivo: a proporção de notificações de reações de pele associadas à apalutamida foi cerca de 3,5 vezes maior do que a observada para os demais medicamentos da base de dados (PRR 3,558; IC 95% 3,489-3,627). A darolutamida mostrou maior associação com eventos infecciosos, renais e urológicos, além de cutâneos. Já a abiraterona concentrou o sinal em eventos infecciosos, respiratórios e renais e urológicos.
Vale destacar que, olhando a frequência bruta por grupo de tratamento (não a PRR), o padrão predominante foi um pouco diferente: enzalutamida com maior proporção de eventos gastrointestinais, do sistema nervoso central e musculoesqueléticos; apalutamida com pele, vascular e sistema nervoso central; darolutamida com gastrointestinal, vascular e musculoesquelético; e abiraterona com vascular e gastrointestinal. A diferença entre as duas análises reforça um ponto metodológico importante: frequência bruta e risco desproporcional (PRR) respondem perguntas diferentes, e os autores trabalharam com as duas lentes para dar um retrato mais completo.
Quedas e fraturas merecem atenção redobrada
Um alerta prático que o estudo reforça, e que já está incorporado às bulas de apalutamida e enzalutamida, é a recomendação de avaliar o risco de quedas e fraturas antes de iniciar o tratamento com esses dois medicamentos. Esse achado é consistente com outras análises citadas na discussão do artigo, que apontam risco de fratura mais alto com apalutamida e perfil mais favorável para darolutamida nesse quesito, possivelmente relacionado a diferenças farmacocinéticas entre as moléculas, como a menor penetração da darolutamida na barreira hematoencefálica em comparação com apalutamida e enzalutamida.
Não existe o “mais seguro para todos”
A conclusão central dos autores é cautelosa e, por isso mesmo, clinicamente mais útil: não é possível apontar qual desses medicamentos é o mais seguro de forma geral, porque cada um deles tem um perfil distinto de eventos adversos. Isso significa, na prática, que a seleção do inibidor da via androgênica deveria considerar as características individuais de cada paciente, como histórico de quedas, comorbidades cardiovasculares, função renal, condições dermatológicas preexistentes e outros fatores de risco específicos.
É importante registrar a limitação reconhecida pelos próprios autores: por se tratar de dados de notificação espontânea, os achados devem ser interpretados como geradores de hipótese e descritivos de tendências de relato, não como uma quantificação definitiva e comparativa de risco entre os medicamentos.
O que isso significa para a farmácia hospitalar
Para o farmacêutico clínico envolvido no acompanhamento de pacientes em uso de terapia para câncer de próstata avançado, esses dados reforçam o valor da farmacovigilância ativa como parte da rotina assistencial. Conhecer o perfil de reações mais prováveis de cada medicamento permite antecipar orientações ao paciente, reforçar sinais de alerta específicos (lesões de pele com apalutamida, sintomas neurológicos com enzalutamida, eventos urológicos com darolutamida e abiraterona) e colaborar ativamente com a equipe médica na escolha terapêutica mais adequada ao perfil de risco individual de cada paciente, especialmente nesse mês dedicado a reforçar a importância do cuidado integral ao homem.
Leia o estudo no link: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371%2Fjournal.pone.0335459
