A monitorização terapêutica de medicamentos (Therapeutic Drug Monitoring – TDM) vem ganhando espaço dentro da infectologia hospitalar como uma estratégia para individualizar tratamentos, reduzir toxicidade e melhorar a efetividade antimicrobiana. Entre os medicamentos mais discutidos nesse cenário estão os antibióticos betalactâmicos, amplamente utilizados no tratamento de infecções graves e complexas.
Mas até que ponto monitorar concentrações plasmáticas realmente melhora os desfechos clínicos? E qual é o papel do farmacêutico hospitalar nesse processo?
Uma revisão sistemática publicada no Journal of Antimicrobial Chemotherapy buscou responder parte dessas perguntas ao avaliar as evidências sobre monitorização terapêutica e otimização farmacocinética/farmacodinâmica (PK/PD) de betalactâmicos em pacientes com infecções profundas (deep-seated infections) – condições que frequentemente representam um desafio terapêutico dentro do hospital.
O que são infecções profundas?
O artigo define infecções profundas como aquelas em que o foco infeccioso está localizado em tecidos ou estruturas de difícil penetração de antimicrobianos, frequentemente exigindo tratamentos prolongados e abordagem multidisciplinar.
Entre os principais exemplos incluídos na revisão estão:
- Endocardite infecciosa
- Infecções osteoarticulares
- Abscessos epidurais
- Bacteremias complexas com foco profundo confirmado ou suspeito
Esses cenários costumam envolver fatores que dificultam o sucesso terapêutico, como:
- formação de biofilme;
- presença de próteses ou dispositivos implantados;
- vascularização reduzida;
- alta carga bacteriana;
- necessidade de intervenção cirúrgica associada.
Na prática hospitalar, isso significa que administrar a dose “padrão” de um antimicrobiano pode não ser suficiente para garantir exposição de concentração adequada no local da infecção.
O que o estudo avaliou?
Os autores realizaram uma revisão sistemática de estudos envolvendo pacientes adultos tratados com antibióticos betalactâmicos e submetidos a TDM durante o tratamento de infecções profundas.
Foram analisados 12 estudos observacionais publicados entre 2005 e 2023, envolvendo diferentes betalactâmicos, incluindo:
- amoxicilina;
- ampicilina;
- cefazolina;
- ceftriaxona;
- meropenem;
- cefepime;
- ceftazidima/avibactam;
- flucloxacilina, entre outros.
O objetivo foi entender se o monitoramento de concentrações séricas e os ajustes baseados em PK/PD realmente ajudariam a:
- atingir metas farmacocinéticas;
- melhorar desfechos clínicos;
- reduzir falhas terapêuticas;
- minimizar toxicidade.
O grande desafio: atingir concentração suficiente no local da infecção
Os betalactâmicos são antibióticos dependentes do tempo (%fT>CIM) , ou seja, sua eficácia está relacionada ao período em que a concentração do fármaco livre permanece acima da concentração mínima inibitória (MIC) do patógeno.
Em pacientes críticos e em infecções profundas, isso se torna particularmente complexo.
Segundo os autores, muitos protocolos atuais se baseiam em estudos feitos com voluntários saudáveis, o que nem sempre representa a realidade hospitalar. Alterações fisiopatológicas importantes – como hipoalbuminemia, disfunção renal, inflamação sistêmica e mudanças no volume de distribuição – podem modificar profundamente a farmacocinética de antimicrobianos hidrofílicos.
Além disso, em condições como endocardite ou infecções associadas a próteses, o biofilme bacteriano pode dificultar ainda mais a penetração do antibiótico.
O artigo chama atenção para um ponto importante: nem sempre níveis plasmáticos adequados significam exposição suficiente no tecido infectado.
O que os estudos encontraram?
Os resultados mostraram um cenário promissor, mas ainda inconclusivo.
Entre os principais achados:
1. O TDM frequentemente levou a ajustes de dose
Na maioria dos estudos, o monitoramento resultou em modificações da terapia – principalmente reduções de dose, motivadas por risco de toxicidade associado a níveis elevados de betalactâmicos.
Esse achado reforça que doses padronizadas podem gerar superexposição em alguns pacientes, especialmente durante tratamentos prolongados.
2. Há tendência de melhora clínica, mas as evidências ainda são limitadas
Três estudos sugeriram tendência de melhora em desfechos clínicos quando o TDM foi utilizado para orientar ajustes terapêuticos.
Alguns resultados incluíram:
- maior taxa de cura clínica;
- melhor erradicação microbiológica;
- redução da emergência de resistência antimicrobiana;
- menor mortalidade em determinados subgrupos.
No entanto, apenas um estudo comparou diretamente pacientes com e sem monitorização terapêutica – e não encontrou diferenças estatisticamente significativas em alguns desfechos clínicos.
Segundo os autores, isso ocorre principalmente porque os estudos disponíveis apresentam grande heterogeneidade metodológica, pequeno número de pacientes e baixa qualidade de evidência.
3. Ainda não existe consenso sobre metas ideais de TDM
Outro ponto central do artigo é a falta de consenso sobre quais seriam os melhores alvos PK/PD para diferentes tipos de infecção.
Alguns estudos utilizaram metas conservadoras, enquanto outros buscaram exposições mais agressivas – como manter concentrações quatro a cinco vezes acima da MIC durante todo o intervalo terapêutico.
Isso mostra que não existe uma estratégia única aplicável a todos os cenários clínicos. A individualização permanece essencial.
Um ponto importante: biofilme e próteses mudam a lógica do tratamento
Um dos trechos mais interessantes da revisão é a discussão sobre biofilmes bacterianos.
Em infecções associadas a próteses, dispositivos vasculares ou válvulas cardíacas, as bactérias podem formar estruturas protetoras que reduzem a ação antimicrobiana.
Nesses casos, os autores levantam uma hipótese importante: talvez os alvos tradicionais de TDM baseados apenas na MIC não sejam suficientes, sendo necessário considerar exposições mais elevadas ou estratégias como infusão prolongada e contínua de betalactâmicos.
Essa discussão reforça como o manejo farmacoterapêutico dessas infecções exige avaliação clínica contínua e tomada de decisão multiprofissional.
O protagonismo do farmacêutico hospitalar
Embora a revisão não tenha foco exclusivo no farmacêutico, os achados reforçam diretamente o papel estratégico desse profissional dentro da infectologia hospitalar.
O farmacêutico clínico pode atuar em diferentes etapas:
- interpretação de concentrações séricas;
- ajuste individualizado de dose;
- monitoramento de toxicidade;
- avaliação de função renal;
- apoio à escolha de regimes de infusão contínua ou prolongada;
- integração aos programas de stewardship antimicrobiano.
Na prática, o TDM exige conhecimento aprofundado de farmacocinética, farmacodinâmica e microbiologia clínica – áreas em que a atuação farmacêutica pode gerar impacto relevante na segurança do paciente.
Conclusão
A revisão sistemática sugere que a monitorização terapêutica de betalactâmicos tem potencial para otimizar o tratamento de infecções profundas, especialmente em cenários complexos, como endocardite, bacteremias persistentes e infecções osteoarticulares.
No entanto, as evidências ainda são insuficientes para recomendar seu uso rotineiro em todos os pacientes.
Os autores defendem que o TDM deve ser considerado principalmente em situações de maior risco de falha terapêutica, toxicidade ou alterações farmacocinéticas importantes, enquanto novos estudos buscam definir quais metas realmente impactam desfechos clínicos.
Mais do que uma ferramenta laboratorial, o TDM aparece como parte de uma abordagem individualizada da farmacoterapia – e um espaço de crescente protagonismo para a farmácia hospitalar.
Acesse a revisão através do link: Therapeutic drug monitoring and the role of pharmacokinetics/pharmacodynamics in optimizing beta-lactam antibiotic dosing for deep-seated infections: a systematic review
