Erros de medicação, como administração de dose incorreta, troca de paciente ou atraso na administração, são eventos frequentemente vivenciados no ambiente hospitalar. A reação institucional imediata costuma ser a busca por culpados, com questionamentos como “quem errou?” ou “a farmácia não viu?”. Entretanto, conforme argumenta Cassiani (2000) em artigo clássico publicado na Revista Brasileira de Enfermagem, essa abordagem centrada na responsabilização individual é inadequada. A autora destaca que insistir nessa perspectiva contribui para a perpetuação dos erros, ao invés de promover mudanças estruturais e sistêmicas necessárias para a segurança do paciente.
Um processo com muitas portas de entrada para o erro
A administração de medicamentos em pacientes hospitalizados não constitui um ato isolado, mas sim a etapa final de uma cadeia complexa que se inicia antes mesmo da prescrição médica. Esse processo envolve etapas essenciais na central de abastecimento farmacêutico, na elaboração da prescrição, na dispensação pela farmácia e, posteriormente, no preparo e administração pela equipe de enfermagem. Cada fase é realizada por diferentes profissionais, com apoio de distintos sistemas de informação e em períodos de tempo específicos, o que amplia as oportunidades de falha e evidencia a necessidade de estratégias integradas de segurança do paciente.
O artigo traz um retrato ainda hoje relevante sobre onde os erros se concentram: aproximadamente 39% ocorrem na prescrição, 12% na transcrição, 11% na dispensação e 38% na administração. Farmacêuticos e enfermeiros interceptam a maior parte dos erros originados nas etapas anteriores à administração, cerca de 86% dos casos, enquanto os próprios pacientes conseguem identificar apenas uma fração mínima desses problemas antes que cheguem até eles.
Dois jeitos de explicar por que um erro acontece
O ponto central do artigo é a comparação entre duas abordagens conceituais para entender a origem dos erros de medicação, formuladas a partir do trabalho do psicólogo James Reason.
A primeira, centrada na pessoa, enxerga o erro como resultado de falha individual: esquecimento, desatenção, negligência. É a abordagem que leva a medidas disciplinares, advertências e, muitas vezes, ao silenciamento do problema, porque ninguém quer relatar um erro que pode custar o emprego. O grande problema dessa lógica é que ela isola o ato inseguro do contexto em que ele ocorreu, tratando sintomas recorrentes como se fossem casos isolados de caráter ou competência.
A segunda abordagem, centrada no sistema, parte de uma premissa mais realista: seres humanos erram, inclusive os mais bem treinados, e isso é esperado mesmo nas melhores organizações. O que muda entre uma instituição segura e outra vulnerável não é a ausência de erro humano, mas a existência de barreiras capazes de interceptar esse erro antes que ele chegue ao paciente.
O modelo do queijo suíço
Para explicar essa lógica, o artigo recorre ao modelo desenvolvido por Reason, no qual cada barreira de segurança do sistema (protocolos, dupla checagem, prescrição eletrônica, alertas de interação) é comparada a uma fatia de queijo suíço, cheia de falhas e buracos que mudam de posição com o tempo. Um erro isolado em uma dessas camadas normalmente não causa dano algum, porque as camadas seguintes interceptam a falha. O acidente só acontece quando os buracos de várias camadas se alinham simultaneamente, criando uma janela de oportunidade rara, mas real, para que o erro alcance o paciente.
Essa metáfora tem uma implicação prática direta para quem trabalha na farmácia hospitalar: investir apenas em treinamento individual e em punição após o erro é reforçar uma única camada de proteção, a mais próxima da ponta do sistema, e ignorar todas as outras onde a intervenção poderia ser mais eficaz e menos custosa em termos humanos.
O paradoxo brasileiro
O artigo chama atenção para um contraste que, guardadas as devidas atualizações de duas décadas, ainda soa familiar: o Brasil figurava entre os maiores consumidores de medicamentos do mundo, mas produzia uma fração mínima da literatura científica sobre erros de medicação em comparação a países como Estados Unidos e Reino Unido. Na época, estimativas da Fundação Oswaldo Cruz apontavam cerca de 24 mil mortes anuais por intoxicação medicamentosa no país, um número que raramente ganhava a mesma repercussão que os relatórios internacionais sobre o tema.
Esse é o “paradoxo” do título: um país que usa muito medicamento, mas que historicamente investiu pouco em entender e mensurar como e por que os erros relacionados a esse uso acontecem.
O que isso significa para a farmácia hospitalar hoje
Passadas duas décadas da publicação original, os números específicos certamente evoluíram, o Brasil avançou em farmacovigilância, acreditação hospitalar e sistemas de prescrição eletrônica, mas o arcabouço conceitual do artigo permanece atual e continua sendo a base de praticamente todos os programas modernos de segurança do paciente. A ideia de que o erro de medicação é um fenômeno multicausal, e não uma falha de caráter, é hoje princípio orientador de acreditações como a Joint Commission e de protocolos do Ministério da Saúde.
Para o farmacêutico clínico e hospitalar, a lição prática permanece a mesma: cada intervenção farmacêutica, cada dupla checagem, cada padronização de nomenclatura e cada alerta de interação no sistema de prescrição eletrônica funciona como uma camada adicional do queijo suíço. Nenhuma delas é perfeita isoladamente, mas juntas reduzem drasticamente a chance de que os buracos se alinhem. Investigar um erro perguntando “o que no sistema permitiu que isso acontecesse”, em vez de “quem foi o responsável”, não é apenas mais justo com a equipe, é também a estratégia com maior potencial real de prevenir o próximo erro.
Leia o artigo completo através do link: https://www.scielo.br/j/reben/a/7BvWC7y4QtQ7XL9gbdrYhwn/?lang=pt
