A obesidade é um dos principais desafios de saúde pública da atualidade, e seu impacto vai além da clínica geral, chegando com força às unidades de terapia intensiva. 

Com o crescente problema da obesidade, surge também uma dificuldade recorrente na prática farmacêutica: como ajustar corretamente a dose dos medicamentos em pacientes com excesso de peso significativo? Afinal, a resposta nem sempre é clara.

A compreensão sobre como a obesidade de pacientes e como ela influencia a resposta aos medicamentos tem avançado, especialmente no contexto hospitalar. Uma revisão publicada na revista espanhola Farmacia Hospitalaria reúne evidências recentes e recomendações práticas sobre a dosagem de medicamentos em pacientes obesos, internados em unidades de terapia intensiva (UTI), destacando a importância de considerar as características individuais em situações clínicas de maior complexidade.

Obesidade e o impacto na distribuição e eliminação dos medicamentos

Pacientes obesos, especialmente aqueles com IMC acima de 40 kg/m², apresentam mudanças fisiológicas que afetam a distribuição, o metabolismo e a eliminação dos fármacos. Isso ocorre por conta do aumento de tecido adiposo, alterações no fluxo sanguíneo e na função renal e hepática. Essas mudanças impactam diretamente a farmacocinética, exigindo ajustes na dosagem que vão além do padrão descrito em bulas ou protocolos tradicionais.

Nos casos críticos, essas alterações se somam a outras condições, como inflamação sistêmica, uso de ventilação mecânica ou circuitos extracorpóreos, o que torna o ajuste de dose em pacientes obesos ainda mais complexo. É por isso que compreender as diferenças entre peso total, peso ideal e peso ajustado se torna fundamental.

Qual peso usar para calcular a dose?

Um dos dilemas centrais na dosagem de medicamentos em pacientes obesos está na escolha do parâmetro de peso. O peso total nem sempre é o melhor indicador, já que pode superestimar a quantidade de fármaco necessária, aumentando o risco de toxicidade. Por outro lado, usar apenas o peso ideal pode levar à subdosagem, prejudicando a eficácia do tratamento.

O peso ajustado, que considera uma fração do excesso de peso corporal além do ideal, surge como uma solução intermediária. Ele é especialmente indicado para fármacos que não se distribuem amplamente no tecido adiposo, como os medicamentos hidrossolúveis. Já os fármacos lipofílicos, que se acumulam em gordura, tendem a ter uma melhor resposta quando a dose é baseada no peso total.

Como abordar o ajuste de dose na prática clínica?

Diante da diversidade de medicamentos utilizados em contextos críticos, o ajuste de dose em pacientes obesos deve considerar as propriedades de cada fármaco, o estado clínico do paciente e o tipo de peso mais apropriado para o cálculo. A revisão publicada na Farmacia Hospitalaria identificou estratégias específicas para os principais grupos terapêuticos, com base em evidências clínicas e farmacocinéticas. Abaixo, destacamos alguns exemplos práticos:

• Aminoglicosídeos: devem ser dosados com base no peso ajustado (PA), utilizando um fator de correção de 0,4. O monitoramento terapêutico (TDM) é essencial para evitar toxicidade.
  
• Betalactâmicos: costumam ser administrados em doses padrão, mas em pacientes obesos graves recomenda-se perfusão contínua ou prolongada, com ajustes conforme função renal e resposta clínica.
  
• Fluconazol: a dosagem pode seguir o peso total (PT), respeitando o limite máximo de 1600 mg/dia. Doses de carga são recomendadas para alcançar concentrações terapêuticas adequadas.
  
• Micafungina e anidulafungina: exigem aumento proporcional da dose em pacientes com mais de 115 kg ou 200 kg, respectivamente. O TDM pode ser útil quando disponível.
  
• Midazolam e propofol: iniciar com doses de carga baseadas em PA e manter com PI, reduzindo o risco de sedação excessiva e acúmulo.
  
• Heparina de baixo peso molecular (HBPM): ajustar a dose em pacientes com IMC ≥ 40 kg/m2 para garantir eficácia na profilaxia e no tratamento. Em alguns casos, o monitoramento da atividade anti-Xa é indicado.
  

Esses exemplos mostram que a personalização da dosagem por causa da obesidade de pacientes é essencial, e que o farmacêutico tem papel ativo na análise das variáveis envolvidas, desde o tipo de fármaco até as condições clínicas e metabólicas de cada um.

A prática clínica está acompanhando a complexidade dos pacientes obesos?

A dosagem de medicamentos em pacientes obesos é um campo que ainda apresenta lacunas importantes. A maioria das bulas não contempla essa população, e os estudos clínicos muitas vezes excluem pacientes com obesidade grave. Isso gera incertezas tanto para médicos quanto para farmacêuticos na hora de definir o tratamento mais adequado.

Mesmo com essas limitações, já é possível adotar práticas mais seguras e baseadas em evidências. O uso consciente do peso ajustado, a análise da característica físico-química de cada fármaco e o monitoramento terapêutico são ferramentas indispensáveis na rotina hospitalar. Para farmacêuticos clínicos, esse conhecimento se traduz em decisões mais assertivas e em uma colaboração mais efetiva com a equipe médica.

Com a crescente prevalência de obesidade e a maior complexidade dos pacientes internados, investir na atualização sobre o ajuste de dose em pacientes obesos não é apenas uma recomendação técnica, é uma necessidade assistencial.

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