Pacientes com câncer estão entre os que apresentam maior risco de problemas relacionados a medicamentos. A combinação de idade avançada, múltiplas comorbidades, polifarmácia e uso frequente de terapias complementares cria um cenário de complexidade farmacoterapêutica que dificilmente se resolve com uma única validação de prescrição antes do preparo do quimioterápico. E ainda assim, na maioria dos serviços, é exatamente isso que acontece.
Um estudo prospectivo publicado em The Oncologist avaliou o impacto clínico e econômico da atuação do farmacêutico integrado a um programa multidisciplinar de avaliação pré-terapêutica em oncologia, em dois hospitais universitários franceses. Os resultados são difíceis de ignorar: metade dos pacientes que iniciavam um tratamento antitumoral necessitou de pelo menos uma intervenção farmacêutica. E para cada euro investido no programa, entre 29 e 37 euros foram potencialmente evitados em custos de hospitalização.
O cenário que motivou o estudo
A polimedicação em oncologia é um problema reconhecido internacionalmente. Pacientes oncológicos frequentemente usam medicamentos de suporte, tratamentos concomitantes para comorbidades, fitoterápicos e suplementos, muitas vezes sem informar o oncologista. Estudos indicam que cerca de 77% dos pacientes com câncer que utilizam medicinas complementares e alternativas não revelam esse uso espontaneamente ao médico.
Esse comportamento não é trivial. Algumas dessas substâncias têm propriedades de inibição enzimática relevantes, especialmente sobre o sistema CYP3A4, o que pode alterar significativamente o metabolismo de quimioterápicos e aumentar o risco de toxicidade. Além disso, compostos antioxidantes podem interferir com o mecanismo de ação de alguns agentes citotóxicos, potencialmente reduzindo sua eficácia.
Os medicamentos oncológicos, por sua vez, têm índice terapêutico estreito e perfil de toxicidade complexo, o que torna qualquer interação medicamentosa clinicamente muito mais relevante do que em outras especialidades. Eventos adversos fatais foram relatados em cerca de 4% dos pacientes oncológicos, e interações medicamentosas são responsáveis por cerca de 220 mil visitas a serviços de emergência por ano nos Estados Unidos.
Diante desse contexto, alguns serviços de oncologia vêm estruturando programas de avaliação pré-terapêutica multidisciplinar, que incluem o farmacêutico como parte permanente da equipe. O estudo em questão avaliou justamente esse modelo.
Como o estudo foi conduzido
O estudo incluiu 438 pacientes com tumores sólidos atendidos em hospital-dia de dois hospitais universitários parisienses entre fevereiro de 2020 e abril de 2021. Os pacientes eram avaliados antes de iniciar terapias antitumorais, tanto injetáveis quanto orais.
A atuação do farmacêutico envolvia consulta individualizada com reconciliação medicamentosa completa, incluindo automedicação e uso de terapias complementares, identificação de problemas relacionados a medicamentos (PRM) e elaboração de intervenções farmacêuticas. Essas intervenções eram posteriormente discutidas e validadas em reunião multidisciplinar semanal, com a participação de oncologistas, enfermeiros e nutricionistas.
Para avaliar o impacto clínico das interações medicamentosas identificadas, um comitê independente formado por dois oncologistas, dois farmacêuticos clínicos e um farmacologista classificou cada interação quanto à gravidade potencial (de menor a maior) e ao nível de evidência disponível.
A análise econômica foi conduzida a partir da perspectiva hospitalar, estimando o custo do tempo do farmacêutico e comparando-o com os custos potencialmente evitados de hospitalizações e atendimentos de emergência.
O que os resultados mostraram
Os números do estudo são expressivos. Dos 438 pacientes avaliados, 223 (51%) necessitaram de pelo menos uma intervenção farmacêutica, totalizando 374 intervenções ao longo do período.
A principal causa das intervenções foram as interações medicamentosas, responsáveis por 71% dos casos (266 intervenções). As interações com medicinas complementares e alternativas representaram 12%, e outros PRMs, como doses supraterapêuticas por inadequação à função renal, corresponderam a 17%.
Entre as interações medicamentosas identificadas, 65% foram classificadas pelo comitê independente como clinicamente significativas, de gravidade moderada ou maior, e afetaram 130 dos 175 pacientes com interações detectadas. Vale destacar que o nível de evidência disponível para muitas dessas interações era considerado baixo ou muito baixo, o que ressalta ainda mais a necessidade de análise farmacêutica especializada, capaz de cruzar múltiplas fontes e avaliar o risco caso a caso.
As interações mais frequentes e clinicamente relevantes envolveram risco de sobredose de quimioterápicos por interações farmacocinéticas, risco de depressão respiratória por superdosagem de opioides em pacientes em uso de aprepitanto, e angioedema pela combinação de racecadotril com inibidores da ECA. Em 87% dos casos em que foram identificadas interações com terapias complementares, a recomendação foi a suspensão do produto.
Dois fatores se mostraram independentemente associados à necessidade de intervenção farmacêutica na análise multivariada: o número de medicamentos em uso regular (pacientes com 5 a 9 medicamentos tiveram odds ratio de 2,91 em comparação com aqueles com menos de 5) e o tipo de tratamento antitumoral (pacientes em imunoterapia isolada apresentaram menor frequência de intervenções do que aqueles em quimioterapia intravenosa, o que se explica pelo perfil farmacocinético distinto das imunoterapias, que não apresentam interações desta natureza).
O impacto econômico: quanto custa e quanto economiza
A análise econômica revelou que o custo total do programa farmacêutico, calculado com base no tempo dedicado às consultas e análises ao longo dos 14 meses, ficou entre €4.899 e €6.125, o que equivale a um custo por paciente estimado entre €11,40 e €14,30.
Para estimar os custos evitados, os autores focaram nas 122 interações medicamentosas relacionadas a toxicidade que poderiam ter resultado em hospitalização ou atendimento de emergência. Multiplicando os eventos potencialmente evitados pela probabilidade de ocorrência de cada um deles, chegou-se a um custo evitado total estimado em €180.633. O benefício líquido do programa alcançou aproximadamente €175.000, o que significa que, para cada €1 investido, entre €29 e €37 poderiam ser evitados em custos hospitalares.
Os autores são cuidadosos ao apresentar esse dado, reconhecendo as limitações metodológicas inerentes a estimativas de custos evitados. Ainda assim, a análise de sensibilidade variando os parâmetros principais confirmou a robustez dos resultados.
O que esses resultados significam na prática
Um dado chama atenção: o tempo médio por paciente foi de 39 minutos, divididos entre consulta e análise farmacêutica. É um investimento de tempo relativamente modesto, que gerou intervenções clinicamente significativas em metade da população avaliada.
Isso não é um resultado trivial. Ele sugere que a complexidade farmacoterapêutica dos pacientes oncológicos é suficientemente elevada para que a avaliação farmacêutica sistemática, e não episódica, seja justificada antes do início de qualquer tratamento antitumoral. Não apenas para terapias orais, que já contam com programas mais estruturados em muitos centros, mas também para quimioterapias intravenosas e imunoterapias.
O estudo também evidencia que a integração do farmacêutico em uma equipe multidisciplinar tem um impacto qualitativo que vai além da detecção de interações medicamentosas. A reconciliação completa, incluindo automedicação e terapias alternativas, a orientação sobre o uso correto dos medicamentos e a articulação com a equipe de oncologia criam condições para uma decisão terapêutica mais segura e personalizada.
Para quem está se formando ou iniciando a prática em farmácia hospitalar, esse estudo oferece um retrato concreto do que significa atuar clinicamente em oncologia. Não se trata de verificar se o cálculo de dose está correto ou se o medicamento está disponível no estoque. Trata-se de compreender a situação global do paciente, identificar riscos que não são visíveis na prescrição isolada e intervir de forma qualificada antes que esses riscos se materializem.
Limitações do estudo
Os próprios autores apontam algumas limitações que merecem atenção. Os pacientes não foram acompanhados ao longo do tempo para verificar os desfechos das intervenções realizadas, o que impede saber quantas das interações moderadas ou graves identificadas teriam efetivamente se manifestado clinicamente. O estudo também é observacional, sem grupo controle sem farmacêutico, o que limita a atribuição causal direta. Por fim, um dos dois centros incluiu apenas terapias orais, o que pode ter introduzido algum viés nas comparações entre tipos de tratamento.
Ainda assim, a consistência dos resultados com a literatura existente e a robustez da análise de sensibilidade fortalecem as conclusões principais.
Conclusão
A atuação do farmacêutico clínico integrado a programas de avaliação pré-terapêutica multidisciplinar em oncologia demonstrou impacto clínico relevante e relação custo-benefício favorável. Metade dos pacientes precisou de intervenção, 65% das interações identificadas tinham potencial de causar dano significativo, e o programa gerou economia estimada em dezenas de vezes seu custo.
O cenário oncológico, com sua crescente complexidade terapêutica e o uso cada vez mais frequente de combinações de quimioterapia, imunoterapia e terapias-alvo, tende a ampliar ainda mais essa necessidade. Consolidar o farmacêutico como membro permanente das equipes multidisciplinares em oncologia não é uma questão de preferência institucional. É uma questão de segurança do paciente.
Acesse o artigo completo através do link: https://doi.org/10.1093/oncolo/oyae213
