Escetamina na cirurgia torácica: dose ideal poupa opioide

A cena é familiar em qualquer centro cirúrgico de referência em cirurgia torácica: paciente saindo da videotoracoscopia com dor intensa, bomba de PCIA, patient-controlled intravenous analgesia,  programada, e a equipe monitorando de perto o consumo de opioide nas primeiras horas. É justamente nesse cenário, o do controle álgico após cirurgia pulmonar, que um ensaio clínico randomizado publicado na revista Pain Physician (2022) testou algo que farmacêuticos hospitalares e anestesiologistas discutem com frequência: a dose ideal de escetamina para reduzir o uso de opioide sem comprometer a segurança do paciente.

O desenho do estudo

Pesquisadores do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhengzhou, na China, conduziram um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo com 91 pacientes submetidos à cirurgia torácica videoassistida (lobectomia, ressecção segmentar ou tratamento de câncer pulmonar). Os participantes foram divididos em três grupos: infusão contínua de escetamina em dose baixa (0,15mg/kg/h), infusão em dose sub-anestésica (0,25 mg/kg/h) e um grupo controle recebendo apenas solução salina, todos durante o intraoperatório. O desfecho primário foi o consumo do opioide hidromorfona por PCIA nas primeiras 24 e 48 horas de pós-operatório. Desfechos secundários incluíram tempo de extubação, permanência em sala de recuperação pós-anestésica, tempo até a primeira alimentação, qualidade do sono, satisfação com a analgesia e eventos adversos.

O efeito poupador de opioide foi dose-dependente

Os resultados confirmaram uma relação clara entre dose e efeito. No grupo que recebeu escetamina na dose de 0,25 mg/kg/h, o consumo de hidromorfona caiu 34% nas primeiras 24 horas e 30% nas primeiras 48 horas, quando comparado ao grupo controle. Já a dose mais baixa, de 0,15 mg/kg/h, reduziu o consumo de opioide, mas essa diferença não atingiu significância estatística frente ao placebo. A comparação direta entre as duas doses de escetamina também favoreceu o grupo de dose mais alta, com redução adicional de 24% no consumo de hidromorfona nas primeiras 24 horas e de 17% nas primeiras 48 horas, em relação à dose baixa. Na prática, isso significa que, dentro da faixa avaliada, a dose sub-anestésica de escetamina entregou o benefício poupador de opioide de forma mais consistente.

Recuperação mais rápida e menos agitação na extubação

Um achado que chama atenção de quem trabalha com cuidado perioperatório foi o impacto da escetamina na qualidade da recuperação. O grupo de dose sub-anestésica apresentou tempo de extubação e permanência em sala de recuperação significativamente menores do que os outros dois grupos. Os pacientes também retomaram a alimentação e saíram do leito mais cedo, relataram melhor qualidade de sono nas primeiras 48 horas e apresentaram maior satisfação com a PCIA.

Outro ponto relevante: a incidência de agitação na extubação foi significativamente menor no grupo de dose mais alta (10,3%) em comparação ao grupo controle (47,8%). Já os eventos psicomiméticos característicos da cetamina racêmica, como alucinações, foram raros e não diferiram entre os grupos, reforçando o perfil de segurança mais favorável da escetamina como isômero S(+) da molécula.

E a dor crônica pós-toracotomia?

Apesar dos benefícios agudos, o estudo não encontrou redução estatisticamente significativa na incidência de dor crônica aos 3 e 6 meses de pós-operatório entre os grupos, embora tenha havido uma tendência numérica de menor incidência nos grupos que receberam escetamina. Os próprios autores apontam que o tamanho amostral, calculado com base no desfecho de consumo de opioide, pode não ter sido suficiente para detectar diferenças nesse desfecho de longo prazo.

O que isso significa para a prática hospitalar

Para o farmacêutico clínico inserido no cuidado perioperatório, o estudo reforça a importância de sua participação na construção e no acompanhamento de estratégias de analgesia multimodal e de redução da exposição aos opioides. Nesse contexto, a escetamina em dose subanestésica pode representar uma alternativa adjuvante, desde que sua utilização considere a seleção adequada do paciente, a dose, o momento de administração e a monitorização da resposta clínica e de potenciais eventos adversos. Os achados deste estudo, particularmente com a infusão intraoperatória de 0,25 mg/kg/h, demonstram redução do consumo de opioides e melhora de alguns parâmetros de recuperação pós-operatória, sem aumento estatisticamente significativo dos eventos adversos avaliados.

É importante lembrar que este é um estudo unicêntrico, com amostra relativamente pequena e limitações já reconhecidas pelos próprios autores, principalmente na análise dos desfechos secundários. Ainda assim, os resultados se somam a uma literatura crescente que posiciona a escetamina como adjuvante analgésico relevante em cirurgias de médio a grande porte, e reforçam a importância da atuação farmacêutica na padronização de protocolos de infusão, ajuste posológico e vigilância de eventos adversos no perioperatório.

Para hospitais brasileiros que já incorporam a escetamina em seus protocolos analgésicos, este tipo de evidência ajuda a justificar, com dados objetivos, a escolha da dose empregada e a monitorar o real impacto sobre o consumo de opioide, um dos indicadores mais sensíveis de qualidade em manejo de dor perioperatória.

Leia o ensaio clínico no link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36608010/