Mais de 70% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva recebem pelo menos um antimicrobiano durante a internação. A média é de 2,24 antimicrobianos por paciente tratado, e em 74% dos casos o tratamento começa de forma empírica, antes mesmo da confirmação microbiológica. Em um ambiente onde até 42,5% dos isolamentos podem envolver microrganismos multirresistentes, onde a fisiologia do paciente altera profundamente o comportamento dos fármacos e onde o tempo até a terapia adequada impacta diretamente a sobrevida, a otimização do uso de antimicrobianos não é um detalhe de gestão. É parte central do cuidado clínico.
É sobre isso que trata um artigo especial publicado na Farmacia Hospitalaria por farmacêuticos de mais de dez hospitais espanhóis: o papel do farmacêutico nos Programas de Otimização de Antimicrobianos especificamente desenhados para a UTI, conhecidos como PROA-UTI. O texto sistematiza a justificativa clínica, as funções do farmacêutico, as dimensões para o desenho de ações e os indicadores para monitorizar resultados. Vale a leitura atenta de quem atua ou pretende atuar em cuidados críticos.
Por que a UTI é um contexto diferente para os PROA
Os PROA existem em diferentes áreas hospitalares, mas o ambiente da UTI cria desafios que não aparecem da mesma forma em outros cenários. Esses desafios têm origem em pelo menos três dimensões que se sobrepõem e se amplificam.
A primeira é a carga de resistência antimicrobiana. A UTI concentra os pacientes com maior exposição prévia a antibióticos, mais tempo de internação hospitalar, mais dispositivos invasivos como cateter venoso central, cateter de hemodiálise, ventilação mecânica e sondas, e alterações imunológicas significativas. Todos esses fatores são reconhecidos como preditores de colonização e infecção por microrganismos multirresistentes. Os dados do registro europeu EARS-Net de 2024 mostram que Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter baumannii apresentam taxas superiores a 50% de resistência aos carbapenêmicos em algumas regiões, o que significa que para esses pacientes, quando a infecção se instala, as opções terapêuticas são escassas e frequentemente mais tóxicas.
A segunda dimensão refere-se à complexidade farmacocinética e farmacodinâmica. Em pacientes críticos, os parâmetros que normalmente orientam a dose de antimicrobianos podem sofrer alterações substanciais. No contexto do choque séptico, por exemplo, o aumento do volume de distribuição pode impactar significativamente as concentrações plasmáticas de antibióticos hidrofílicos, como betalactâmicos, aminoglicosídeos e glicopeptídeos, resultando em níveis abaixo dos alvos terapêuticos desejados. A eliminação renal pode estar aumentada em fases iniciais, por hiperfiltração, ou reduzida em fases de disfunção orgânica, exigindo ajustes opostos em diferentes momentos da mesma internação.
Quando o paciente está em terapia renal substitutiva (hemodiálise) ou em oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), a farmacocinética se torna ainda mais imprevisível. Nesses contextos, as tabelas de ajuste de dose disponíveis nas fichas técnicas frequentemente não foram desenvolvidas para essa realidade e aplicá-las sem análise crítica pode resultar em subdosagem com falha terapêutica ou superdosagem com toxicidade.
A terceira dimensão é a disbiose intestinal. O estresse fisiológico, o uso de antimicrobianos de amplo espectro, a imobilidade, os opioides e os inibidores de bomba de prótons, todos comuns na UTI, alteram profundamente o microbioma intestinal. Essa disbiose aumenta o risco de colonização por organismos resistentes e favorece infecções por Clostridioides difficile, criando um ciclo de dificuldades que os PROA precisam considerar.
O que é um PROA-UTI e como ele se estrutura
Um PROA-UTI é um conjunto de intervenções coordenadas com o objetivo de garantir o uso racional, seguro e eficiente dos antimicrobianos na terapia intensiva. Seu foco vai além de simplesmente reduzir o consumo: o objetivo é que cada paciente receba o antimicrobiano certo, na dose certa, pela via certa e pelo tempo certo, com base no perfil microbiológico, na epidemiologia local e nas características individuais de cada caso.
A estrutura mínima recomendada pelo consenso espanhol, publicado originalmente em 2012 e atualizado em 2022 com participação de cinco sociedades científicas, inclui um intensivista como líder clínico da UTI, um infectologista, um farmacêutico com experiência em pacientes críticos, um microbiologista e um especialista em medicina preventiva. O PROA-UTI deve estar integrado ao PROA hospitalar mais amplo e à Comissão de Infectologia, para garantir coerência estratégica e continuidade.
O artigo organiza as ações do PROA-UTI em quatro dimensões prioritárias: o desenvolvimento de sistemas de avaliação de indicadores com retroalimentação aos prescritores, o desenho de intervenções colaborativas centradas na desescalada e na redução da duração dos tratamentos, o planejamento de ações baseadas na epidemiologia microbiológica local em tempo real, e a integração de estratégias de individualização posológica fundamentadas em parâmetros PK/PD.
O papel específico do farmacêutico
O artigo detalha onze funções específicas do farmacêutico no PROA-UTI, e elas merecem ser lidas com atenção porque vão muito além do que é habitualmente associado à atuação farmacêutica em terapia intensiva. A revisão e otimização da terapia antimicrobiana considerando as particularidades PK/PD do paciente crítico é, possivelmente, a contribuição mais singular do farmacêutico nesse contexto. Nenhum outro profissional da equipe tem a mesma combinação de conhecimento em farmacologia, farmacocinética clínica e terapêutica antimicrobiana que permita integrar dados de função renal, peso, albumina e técnicas de suporte para calcular doses individualizadas com base em objetivos PK/PD definidos.
O monitoramento terapêutico de medicamentos, o TDM, é outra frente concreta. Para antimicrobianos como vancomicina e aminoglicosídeos, a janela terapêutica é estreita e a variabilidade interindividual no paciente crítico é alta. O TDM permite ajustar doses com base em concentrações plasmáticas reais e objetivos definidos, como a relação AUC/MIC para a vancomicina, reduzindo simultaneamente o risco de falha terapêutica e de nefrotoxicidade. O artigo indica que o TDM deve ser realizado em todos os tratamentos com aminoglicosídeos com duração prevista superior a três dias, ou com vancomicina por mais de cinco dias, além de situações de risco específico como insuficiência renal, obesidade e ECMO.
O fomento à desescalada e à redução da duração dos tratamentos é outro ponto de atuação fundamental. Tratar empiricamente com cobertura ampla é frequentemente necessário na UTI, dada a gravidade das infecções e o tempo que os resultados microbiológicos levam para chegar. Mas manter esse espectro amplo depois que o agente causador é identificado, ou depois que a infecção é descartada, é um dos erros mais comuns e mais custosos em termos de resistência e efeitos adversos. O farmacêutico tem papel ativo na promoção sistemática da revisão microbiológica e na sugestão de de-escalonamento quando os dados clínicos e laboratoriais a sustentam.
A gestão de antimicrobianos de uso restrito é outra atribuição relevante. Em UTIs onde o acesso a medicamentos de reserva, como polimixinas, ceftazidima-avibactam ou cefiderocol, precisa ser controlado para preservar sua eficácia, o farmacêutico pode atuar como ponto de referência para avaliação de solicitações e para garantir que o uso desses medicamentos ocorra dentro de critérios técnicos claros.
O desenvolvimento e suporte de sistemas de apoio à decisão clínica, como alertas de interação, sugestões de desescalada baseadas em resultados microbiológicos e calculadoras de dose PK/PD integradas ao prontuário eletrônico, é uma frente de trabalho que ainda está sendo construída na maioria dos serviços, mas que representa o futuro da prática farmacêutica em UTI.
Medir para melhorar: os indicadores do PROA-UTI
Uma das contribuições mais práticas do artigo é a síntese de indicadores para monitorizar o desempenho do PROA na UTI. Esses indicadores cobrem quatro grandes áreas.
Os indicadores de consumo incluem os dias de terapia (DOT) por 100 pacientes-dia, preferidos às doses diárias definidas (DDD) por serem mais sensíveis às variações de dose no paciente crítico, além do custo por paciente-dia e do perfil de uso por grupo de antimicrobiano.
Os indicadores de adequação terapêutica avaliam se o tratamento empírico está alinhado com as diretrizes locais, se há documentação de um plano antimicrobiano com indicação, droga, dose, via e duração prevista, e se ocorre desescalada após os resultados microbiológicos.
Os indicadores de duração medem os dias de terapia excessivos evitados e a proporção de tratamentos empíricos suspensos quando a infecção não é confirmada, duas métricas que capturam diretamente a efetividade do PROA em reduzir exposição desnecessária.
Os indicadores de segurança incluem a incidência de infecção por Clostridioides difficile e de eventos adversos relacionados a antimicrobianos, que são as principais consequências do uso excessivo ou inadequado.
Por fim, um indicador estrutural que o artigo destaca como essencial: a existência de um farmacêutico com dedicação específica ao PROA-UTI e participação formal na equipe multidisciplinar. Sem isso, os demais indicadores perdem parte de sua capacidade interpretativa.
O que isso significa para a formação do farmacêutico
A terapia intensiva é um dos campos onde a farmácia clínica encontra sua expressão mais complexa e mais necessária. Para atuar de forma efetiva no PROA-UTI, o farmacêutico precisa dominar conceitos que vão além da farmacologia básica: farmacocinética clínica aplicada ao paciente crítico, interpretação de resultados microbiológicos, conceitos de PK/PD para antimicrobianos, fundamentos de TDM e capacidade de comunicar recomendações técnicas em linguagem acessível para uma equipe multidisciplinar que toma decisões em alta velocidade.
Esse repertório não se constrói apenas com a formação de graduação. Requer experiência clínica especializada, atualização contínua e disposição para trabalhar de forma integrada com infectologistas, intensivistas e microbiologistas. O artigo deixa claro que o farmacêutico que participa do PROA-UTI não é um consultor externo chamado quando há um problema: é um membro estrutural da equipe, com funções definidas e responsabilidades contínuas.
Conclusão
Os PROA são uma resposta indispensável à crise de resistência microbiana aos antimicrobianos. Na UTI, onde a gravidade das infecções, a complexidade dos pacientes e a pressão seletiva dos antimicrobianos se combinam de forma particularmente intensa, essa resposta precisa ser ainda mais sofisticada.
O farmacêutico tem um papel insubstituível nesse processo: não apenas como revisor de prescrições, mas como especialista em farmacocinética clínica, promotor da desescalada, responsável pelo TDM, desenvolvedor de ferramentas de apoio à decisão e medidor de resultados. Construir essa presença de forma estruturada e reconhecida nas equipes de terapia intensiva é um dos desafios mais relevantes da farmácia hospitalar nos próximos anos.
Acesse o artigo completo através do link: https://www.revistafarmaciahospitalaria.es/es-rol-del-farmaceutico-programas-opti mizacion-articulo-S1130634326001091
